各医疗卫生单位：

按照《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025 年）的通知》（国办发〔2017〕12 号），《关于印发国家慢性病综合防控示范区建设管理办法的通知》（国卫办疾控发〔2016〕44 号），《省政府办公厅关于印发江苏省慢性病防治中长期规划（2018－2025 年）》（苏政办发〔2018〕3 号）等文件要求，为进一步促进医防融合工作，特制定《MMC患者健康管理项目实施方案》，请各单位认真执行。

火博体育-火博体育官网 卫生健康委员会

2022年9月15日

火博体育 MMC患者健康管理项目实施方案

为切实做好火博体育 MMC患者健康管理服务工作，确保MMC管理工作顺利实施，充分发挥医疗资源最大效能，更好地为人民群众提供优质医疗服务结合区实际情况，制定《MMC患者健康管理项目实施方案》。

一、目标任务

通过实施基本公共卫生服务慢病管理项目，建立火博体育 MMC患者健康管理档案；组建糖尿病患者健康管理服务网络；加大对慢病患者相关危险因素干预的力度，减少主要健康危险因素、有效预防控制火博体育 MMC慢性病的发生和发展。

二、组织实施

（一）主管单位：火博体育 卫生健康委员会

（二）牵头单位：南京市高淳人民医院

（三）实施单位：桠溪中心卫生院、淳溪中心卫生院、阳江中心卫生院

（四）管理部门：南京市高淳人民医院医务处

三、项目内容

（一）患者筛查：通过广泛宣传和动员，开展18岁至75岁年龄段的居民定期测血糖；居民诊疗过程测血糖；健康体检及高危人群筛查中测血糖；居民健康档案建立过程中询问等方式发现糖尿病患者，并填写慢病健康体检登记表。

（二）随访：根据《MMC随访要求SOP》，对于每次访视，从初次访视、3个月访视、6个月访视，直至最终访视，工作人员应按照随访要求，包括基本信息、病史采集、不良事件评估、用药改变、实验室检查、辅助检查等对患者进行随访。

四、职责分工

（一）南京市高淳人民医院为牵头单位，负责日常管理、项目指导、技术培训、健康教育、考核督导。

（二）实施单位负责本区域范围MMC宣传，开展MMC患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等）。

（三）主管单位：火博体育 卫生健康委员会

五、工作实施安排

（一）开展MMC全面培训宣教，主要包括：

1.各级单位开展代谢性疾病相关学术讲座；

2.牵头单位培训实施单位代谢性疾病相关理论及技能；

3.实施单位举办MMC慢病患者防控知识宣传活动。

4.各级单位MMC慢病义诊，可联合举办“世界糖尿病日”活动。

（二）牵头单位定期对实施单位进行督导检查。

（三）各级单位实施MMC体系内上转和下转，并制定相应转诊标准。

六、MMC入排标准

（一）入选标准

1.符合1999年世界卫生组织（WHO）制定的2型糖尿病诊断标准；或/和重度肥胖，BMI≥35.0kg/m2;

2.1型糖尿病，单基因突发糖尿病，由胰腺损伤、库欣综合征、甲状腺功能异常或肢端肥大症等引起的继发性糖尿病；

3.18岁≦年龄≦75岁，且性别不限，包含妊娠妇女；

4.具有良好的随访依从性，可随访年数>5岁。

（二）排除标准

1.临床医生判断患者预期生存时间（预期寿命或相关疾病所致）<5年；

2.吸毒或有药物滥用史者；

3.艾滋病、梅毒等性传播疾病以及病毒性肝炎、结核等上述传染性疾病处于活动期；

4.临床医生判断的任何影响随访管理的情况。

（三）备注

入选代谢中心的糖尿病或/和重度肥胖患者可同时合并高血压、高尿酸血症、高脂血症等其他代谢异常；若患者为单纯性高血压、高尿酸血症、高脂血症等，不合并糖尿病或/和重度肥胖，也可进入代谢中心随访，但不计入每年质控病例。

七、双向转诊标准

（一）实施单位上转牵头单位标准

1.并发症严重者，主要指急性和慢性并发症需要紧急处理患者

（1）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴意识障碍者[糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）、高渗高血糖综合征或乳酸性酸中毒]。

（2）糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或外周血管病变）确诊、治疗方案制订和疗效评估在基层医疗卫生机构处理有困难者。

（3）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需紧急救治者（急性心脑血管疾病、糖尿病肾病导致的肾功能不全或大量蛋白尿、糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降、糖尿病外周血管病变导致的缺血性症状、糖尿病足等）。

（4）糖尿病足出现皮肤颜色的急剧变化；局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现；新发生的溃疡；原有的浅表溃疡恶化并累及软组织和骨组织；播散性的蜂窝组织炎、全身感染征象；骨髓炎等。

2.需要明确诊断和分型者

（1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。

（2）治疗过程中，需要再次分型诊断者。

（3）儿童和年轻（年龄＜25岁）糖尿病患者，尤其疑似特殊类型糖尿病时。

（4）妊娠和哺乳期血糖异常者。

3.治疗困难者

（1）血糖、血压、血脂长期治疗（3～6个月）不达标者或出现严重药物不良反应难以处理者。

（2）反复发生低血糖者。

（3）血糖波动大，基层处理困难或需要制订胰岛素强化治疗方案者。

4.其他

（1）诊断明确、病情平稳的糖尿病患者，应由专科医师行一次全面评估。

（2）基层医师判断患者合并需上级医院处理的任何情况或疾病。

5.对具有中医药治疗需求的糖尿病患者，出现以下情况之一的，应当转诊：

（1）实施单位不能提供糖尿病中医辨证治疗服务时。

（2）中医药治疗效果不佳者。

（二）牵头单位下转至实施单位的标准。

1.已明确诊断和确定治疗方案且病情得到控制。

2.糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，且病情已得到稳定控制，近期不进行方案调整。

3.糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。

4.诊断明确，已确定中医辨证治疗方案，病情稳定的患者（且实施单位能提供糖尿病中医后续治疗服务时）。

5.医患双方均同意转诊的其他情况。

八、MMC质控督查标准要求

（一）牵头单位入选质控病历数应不小于每年1000例，实施单位入选质控病历数应不小于每年200例，其中2型糖尿病比例不低于80%，符合入选标准（1）的患者中应有不少于50%按随访要求SOP进行随访。

（二）数据完成度的质控评分规则

1.基本信息、病史采集、实验室检查 、辅助检查和总完成度均≥90%；

2.完成度的计算方法=完成的分值/该部分的总分值；

3.基本信息中纳入质控评分的内容如下：性别、出生日期、身份证号码、血型、教育情况、是否退休、职业、共同居住人口总数、家庭年收入、血压、心率、身高、体重、BMI、四围、内脏和皮下脂肪。V1共25分，V4共11分，V6共15分；

4.病史采集中纳入质控评分的内容即《MMC随访要求SOP》P6中必须随访的内容。V1 共 65 分，V4 共 16.75 分，V6 共 41.75 分；

5.实验室检查中纳入质控评分的内容=《MMC随访要求SOP》P9中必须随访的内容+ TSH+胰岛素3个抗体.V1共70, V4共49分，V6共67分；

6.辅助检查中纳入质控评分的内容《MMC随访要求SOP》P10中必须随访的内容，其中眼底检查要求上传眼底图片.V1共40分，V6共16分；

7.同样的项目/内容在不同访视阶段的分值相同.V6以后的访视阶段的完成度评分规则参见V1、V4、V6。

（三）双向转诊要求：

牵头单位主要科室下转至实施单位以月出院人次（糖尿病）的2%为下转数据要求；实施单位上转至牵头单位以入组MMC患者人次的5%为上转数据要求；

（四）MMC宣教培训要求：

1.各级单位在本机构开展代谢性疾病相关学术讲座，每年至少二次；

2.牵头单位培训实施单位代谢性疾病相关理论及技能，每年至少二次；

3.实施单位举办MMC慢病患者防控知识宣传活动，每年至少二次；

4.各级单位MMC慢病义诊，可联合举办“世界糖尿病日”活动，每年至少一次。

（五）牵头单位至实施单位坐诊落实情况，另附坐诊时间安排

九、考核细则

（一）完成入选质控病历数要求：牵头单位每年新增300例，成员单位每年不少于100例。

（二）数据完成度要求： 对于基本信息、病史采集、实验室检查 、辅助检查和总完成度均≥90%。

（三）双向转诊要求：达到转诊要求例数且在双向转诊系统填写完整，不达标或填写不完整不奖励。

（四）MMC宣教培训要求：宣教培训每少一次，扣200元。培训有培训内容、签到、现场照片、培训效果评价。

（五）牵头单位至实施单位坐诊落实情况：按计划下成员单位做好坐诊工作，无辜不及时坐诊，扣100元/次；

（六）以上（一）~(五)项奖励标准参照《火博体育 紧密型医共体经费考核分配方案》